醫學資訊管理學

一版二刷

第2章　變遷中的醫療資訊管理

前言
　　21世紀可以說是一個充滿斷層且不連續的時代，跳躍式的改革或創新已經成為未來機構在市場上競爭的基本條件與利基，以知識發展為根本動力的新經濟型態，在資訊科技的推波助瀾下已經日趨成熟。因此，唯有具備跨越斷層能力的醫療機構，才有可能在這場競爭日益激烈的比賽中存活下來。

　　未來絕對不只是現在的延伸，如果一個醫療機構無法跳脫既存框框的限制，而僅是在舊有制度內打轉或是抱持現在的想法去求發展，那麼充其量也不過是現狀的改善而已，不會是改革或創新。點點滴滴求改善對醫療機構來說雖然重要，但這不會是未來機構勝敗的決定因素，創新與知識管理的能力，才是關鍵的所在。

　　無可諱言地，近20年來資訊科技的發展與運用，為世界經濟與各種產業帶來了極為深遠的影響，這是大家有目共睹的事，醫療產業自然也不例外。醫療界隨著電腦科技的發展軌跡，也開發與運用了許多電腦作業系統，例如：病歷管理系統、健康資料系統、掛號作業系統、批價作業系統、門診醫囑作業系統、住院醫囑作業系統、疾病別醫療管理系統，以及各種行政管理資訊的匯總與各類經營報表的產生等。資訊科技的運用，確實提高了醫療機構的作業效率及降低行政作業的成本；醫療機構依賴資訊科技的程度也日漸加深，這可從電腦一發生當機，就會使整個醫療機構的作業陷入停擺的情況而得到證明。在實際的生活中，「每人一機」早已經成為標準的工作配備了，醫療機構的工作人員運用電腦來幫忙處理各種繁雜的行政事務，做各種資料的分析與整理，這些都是工作流程的一部分。

　　但如果我們更進一步的深入思考，就會發現醫療界過去所運用的資訊科技，大都只是將它「工具化」而已，我們運用電腦的優越運算能力，來幫忙我們處理大量的資料，以快速獲取我們所要的結果，這種大量資料的處理，如果使用傳統人工作業的話，將會耗用無數的人力、時間與精神，因此資訊科技對於工作效率之提升是無庸置疑的；但是到目前為止，我們所做的大部分都是將人工作業以電腦作業來取代，也就是我們所謂的「電腦化」，這只是工作方法的改進而已，因此在本質上並未給醫療界帶來革命性的創新或改變。所以從思考的邏輯上來說，這種現象充其量只能說是一種「改善」而已，我們只是把資訊科技運用到醫療機構的作業層面，是一種「戰術」的運用與改進，有關「戰略」的思考層次或觀念，並未跳脫既有的框架，致使未能為醫療產業或醫療本質帶來前瞻性的改革。

　　資訊科技無疑是20世紀最重要的發明之一，改善了人類的生活品質與水準。將它帶進醫療服務業，我們應該從「心」、重「新」去思考，如何讓資訊科技在這個產業扮演一個更好、更重要的角色，改變醫療的本質，帶給人們更健康、更快樂的生活。就像美食料理的藝術，是給人們帶來幸福的感覺一樣，醫療不應該只是幫病患治病、解其病痛而已，更積極的意義是幫助人們預防疾病、促進健康，幫助人類實現更美好的生活。在過去，這或許是一個遙不可及的夢想，但隨著資訊科技的日益進步，未來達成夢想並非難事。人類因為夢想而偉大，在思考醫療機構的資訊管理時，我們應該以跨越斷層的方式來思考未來，讓資訊科技可以幫助整個醫療產業打通它的「任」、「督」二脈。

第一節　醫療服務的趨勢
　　醫病之間所存在的醫療資訊不對稱性，是醫療服務產業的重要特性之一。醫學是一門極為專業的職業，除了醫療專業人員之外，一般大眾對於醫學知識無法深入了解，因此在資訊不完整、不易流通的情況下，經濟學上的自由市場（free market）根本無從形成，於是「市場失靈（market failure）」是醫療市場所普遍存在的現象。基於此，當民眾因為醫療上的需要而尋求醫療服務時，通常由醫療提供者決定病患所需要的醫療處置與服務，至於醫師要向病患收費多少，病患也很難有置喙的餘地。這種存在醫、病雙方的不對等關係，在醫療保險介入醫療服務市場之後，開始產生了變化。不管醫療保險是以社會險或商業險的方式介入醫療市場的運作，世界各國都普遍認為應有第三者來平衡醫療提供者與病患之間的不平衡關係，由於第三者之介入，促使醫療市場邁入醫療提供者、病患與醫療保險者三者之間新的互動關係。在實際的運作上，這三者之間的互動關係涉及各自之權責、利益，相當複雜，並且很難維持平衡的關係，這可從我國實施全民健保的經驗獲得驗證。

醫療市場三段論
　　已經有許多的國家將「健康權（health right）」視為基本人權，因此很多先進國家，都是以社會保險的模式提供其國民醫療保險的保障，以免除其因病就醫時的財務障礙。只要是「社會保險」就都是以公共利益為前提，保險費的收繳方式往往都是「量能付費」，亦即對財務狀況較佳者就多收一點保險費，對財務狀況較差者少收一點保險費。這是政府依法所執行的公共政策，本質上是屬於非市場性質的（nonmarket）。

　　非市場的運作法則與市場的運作法則是不相同的，所關切的議題、參與的人員與決策的考量因素也都不一樣（Baron, 1995；莊逸洲、黃崇哲，2000）。若以圖2-1來說明，非市場的部分是指圖最上面那一段；第三段是指醫療服務的提供而言，在台灣這一部分幾乎是百分之百依自由市場的運作法則，換句話說在台灣不管是公立或私立的醫療院所，所提供的醫療服務是彼此互相競爭的，各機構以醫療品質、成本或其他因素來吸引病患就醫，這一段可以說是以自由市場的觀念，帶動競爭的機制，以善用醫療資源，並提高醫療服務的效率。在引進市場運作機制以提高資源效率、以基於民眾公共利益的考量，而以非市場手段所制定與執行的公共政策（例如全民健康保險）之間，是台灣未來最有可能進行改革的一段。

　　依台灣目前的現狀而言，醫療保險市場仍完全是由全民健保所承攬，因此在本質上仍屬於非市場性質的，並沒有引進任何「保險人」之市場競爭機制。究竟是單一保險人好或是多元保險人佳，一直是全民健保改革的爭論焦點所在，但是從世界各國有關醫療保險市場型態的主流思想來看，鮮少有全國只維持單一保險人者，大部分的國家在醫療保險人層次上，仍會引進部分的市場競爭機制，以使各醫療保險人之間仍有競爭的壓力，迫使各保險人可以提高其經營的效率，因此這一部分也是帶有某些市場競爭的特質。

　　然而，「保險」與「醫療」區分的觀念，也逐漸在改變與轉型之中。如圖2-1中第二段所表示的，即是「醫療」加上「保險」的概念，醫療提供者不但需要承擔臨床醫療服務的風險，也要承擔起部分醫療財務的風險，將財務風險轉移給醫療服務供給者，已經成為世界的潮流了（WHO, 1999）（圖2-2）。就台灣目前的全民健保而言，除了論量計酬式的支付制度之外，也已經實施論病例計酬、總額預算等的前瞻性支付制度，即健保局將部分的醫療服務財務風險，轉嫁給醫療院所來承擔，所以全民健保支付醫療服務費用不再只是單純的「論量計酬制」，目前實施的「總額預算制」或是未來可能施行的「論人計酬制」，都要求醫療服務供給者承擔起更大的財務責任。由於醫療費用的高漲，醫療成本的控制早已成為大家所關心的話題，因此不管未來全民健保如何地改革，論量計酬的支付制度已無法滿足醫療環境的需求。

　　不同程度的醫療體系改革，對於醫療資訊管理就會有不同層次的需求，端視醫療管理需求的強度而定。世界衛生組織在其1999年及2000年的年報中已清楚揭示前瞻性醫療支付制度是21世紀的趨勢與潮流，全民健保若是實施「論人計酬制度」時，醫療服務提供者必須承擔起醫療臨床與財務的雙重風險，亦即醫療體系可能兼具「保險」與「醫療」的角色，此時醫療與保險在觀念上或實際作為上，都必須做充分的結合與整合，此階段即是整體性醫療服務體系所需之完整醫療資訊需求。若是醫療體系改革的幅度沒有那麼大，醫療資訊的整合仍然是一條必須要走的路，因為臨床資訊與行政資訊的整合，已經是未來的醫療趨勢。不過此時醫療資訊的管理，仍是以滿足醫療機構內部的整合需求為主。有關醫療政策與環境的變化，我們應當隨時保持注意，這樣醫療資訊管理才能配合未來醫療服務的需求。

合理的規範與有效的監督
　　醫療市場不但存在「市場失靈」的情形，亦存在著「政府失靈」的狀況，因此醫療市場應如何管制以保障民眾的福祉，以及應如何引進市場的競爭機制，以提高效率，一直是世界各國進行其醫療體系改革時，兼顧「公平」與「效率」的思考重點所在。

　　台灣醫療保險市場是管制性的，亦即全民健保是唯一的公營保險人。由於缺乏競爭與比較的緣故，因此其經營績效與效率的好壞也就不易評估，但是可預期的是其施行的政策是比較偏向計畫經濟型的。也因為這樣的緣故，使得全民健保與醫療提供者之間的關係，是比較偏向對立的關係而不是合作的關係。從這樣的角度來看，當醫療費用持續地上升，全民健保欲藉由支付制度的調整來控制醫療費用時，就會與醫療機構的利益產生衝突，這也是過去健保局與醫療機構的爭執所在。如果我們從保險精算的原理來看，全民健保所給付醫療服務的價格或費率，大都是以過去的經驗資料來分析的，因此高科技的醫療服務項目必然會受到相當的限制。事實上在全民健保財務捉襟見肘的情況下，不但未來高科技的醫療服務項目會受到限制，連基本的病房費、醫療費、藥品與材料費都有可能會受到一些壓縮。然而，僅用調整醫療給付的手段來控制醫療費用，而沒有配套的措施，對整個國家醫療體系的發展將會是一種傷害。如何透過支付制度設定，促進醫療體系整合，並運用新進的資訊科技，節制病患看病次數過多，以及醫療檢查、檢驗、處置、用藥、用料重複之浪費以改善有效資源，將成為非常重要的課題。

　　當政府清楚制定規則與規範之後，接下來就可以應用資訊科技的強大能力來做有效的監督。這幾年來，全民健康保險最為人所詬病的地方，就是只強調成本的控制，雖然醫療費用的「成本」可以藉由行政的手段或措施來加以控制，但是醫療服務的「品質」與「效率」卻無法做到有效的監督。由於資訊科技的能力日益提升，其運用也日益廣泛，目前在美國的醫療界已經開始去發展一套既可控制成本，又可評估醫療品質的監控管理方法，而這也是台灣醫療界今後必須努力的目標。

作者簡介

張慧朗、邱文達、莊逸洲、徐嫦娥、顏志展、唐大鈿
李友專、王博彥、劉建財、劉　立、徐建業、邱泓文
王大為、龍安靖、范碧玉、林秀真、萬序恬、王高倫
許明暉、楊麗珠、陳秀枝、葉明莉、莊人祥、吳和生
簡文山、楊哲銘、吳昭新、顏永泰、林明錦、李元綺
陳恆順、蔡榮隆、張顯洋（按章別順序排列）

李友專、張顯洋（總校閱）